فرم گزارش علمي از شركت در مجامع علمي داخلي و خارجي
(سيمنار دوره كوتاهمدت آموزشي و پژوهشي، بازديد علمي و ...)

1- نام و نام خانوادگي: 
2- سمت: 	محل كار: 	
3- عنوان مجمع علمي كه در آن شركت كرديد: 

تاريخ شروع:  	تاريخ خاتمه:  	
4- نحوه شركت درمجمع علمي:
ارائه مقاله در كنفرانس □	مستمع □	دورههاي آموزشي و پژوهشي كوتاهمدت □
بازديد علمي □	بازديد از نمايشگاه □	بررسي و مذاكرات علمي □

5- تاريخچة كنفرانس، سمينار و ... را شرح دهيد:

6- خلاصه‌اي از برنامه كنفرانس بشرح تفكيكي ذيل: 
- عناوين مقالات ارائه شده با ذكر نام مشخص و كشور تابعه: 

- تعداد شركت كنندگان برحسب كشورهاي شركت كننده: 
6- ارزيابي كلي و دستاوردهاي علمي شما از شركت در اين مجمع علمي چيست؟

	

	

7- در صورتيكه برگزاركننده يا مجري برگزاري كنفرانس يكي از دانشگاههاي خارج از كشور باشد، اطلاعاتي از قبيل سيستم نظام آموزش عالي آن كشور، تعداد بورسهاي اختصاص داده شده به خارجيان و عناوين شرايط و مهلت آن جهت استفاده اعضاء هيأت علمي دانشگاههاي جمهوري اسلامي ايران و مراكز ذيربط را ضميمه فرمائيد.

8- در صورت امكان، تاريخ و محل برگزاري كنفرانس بعدي و ارائه نشاني كميته برگزاركننده آتي اعلام گردد.

9- نظرات و پيشنهادات:

10- وضعيت اخذ رويداد
□ با مشكلات روبرو بوده			□ از طريق كشور ثالث (نام كشور)
□ اخذ رويداد آسان بوده

11- جمع بندي و نتيجه گيري:

12- در صورتيكه در دورههاي آموزشي و پژوهشي به خارج از كشور اعزام شدهايد، آخرين تحقيقات و پژوهشها و آمار طرحهاي پژوهشي در محل برگزاري را شرح دهيد:

13- در صورتيكه در نمايشگاه شركت نمودهايد، مشاهدات خود را در ارتباط با آخرين پيشرفتها در علوم و تكنولوژي شرح دهيد:

14- در صورتيكه جهت خريد دستگاه يا آموزش با دستگاه خريداري شده شركت نمودهايد گزارش مختصري از آموزش آنرا و يا خريد دستگاه مربوطه را توضيح دهيد:

	

تائيد ميشود كه شركت كننده در مجمع عمومي آموختهها و تجربيات علمي و عملي خود را به نحو تعيين شده در اختيار دانشجويان و اعضاء هيأت علمي رشته مربوطه قرار داده و نتيجه آن مطلوب □	خوب □	متوسط □	ضعيف □  بوده است.

							امضاء معاون پژوهشي
							دانشكده
							دانشگاه

-	مدارك زير به پيوست است:
□	يك نسخه از خلاصه مقالات ارائه شده در مجمع علمي
□	مدارك بند 6